Úrskurður nr. 9/2024

Úrskurður nr. 9/2024

Föstudaginn 8. mars 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

ÚRSKURÐUR

Með kæru, móttekinni 6. desember 2023, kærði […] (hér eftir kærandi), málsmeðferð embættis landlæknis vegna álits, dags. 28. september 2023, í kvörtunarmáli sem beindist að kæranda.

Kærandi krefst þess að álit embættis landlæknis í málinu verði ógilt og að því verði vísað aftur til embættisins til löglegrar málsmeðferðar.

Málið er kært á grundvelli 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu og barst kæra innan kærufrests.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Ráðuneytinu barst kæra frá kæranda þann 6. desember 2023 á grundvelli 6. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Ráðuneytið óskaði eftir umsögn embættis landlæknis um kæruna þann 13. desember 2023 og barst hún ráðuneytinu 3. janúar 2024. Með tölvupósti 8. janúar var kæranda veittur frestur til 22. janúar til að koma á framfæri athugasemdum sínum við umsögn landlæknis. Þann 22. janúar óskaði kærandi eftir fresti til 9. febrúar og síðan aftur til 13. febrúar. Bárust athugasemdir kæranda við umsögn landlæknis þann dag. Sama dag var embættinu sent afrit af athugasemdum kæranda til kynningar. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Mál þetta á rætur að rekja til kvörtunar sjúklings (hér eftir A) sem leitaði á bráðamóttöku heilbrigðisstofnunar Suðurlands (hér eftir HSU) […] eftir að kind hljóp á hné hennar. Á bráðamóttökunni tók kærandi á móti henni og veitti henni heilbrigðisþjónustu vegna áverka hennar. A taldi að mistök hefðu átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustunnar og kvartaði til embættis landlæknis vegna hennar. Landlæknir gaf út álit vegna kvörtunarinnar þann 28. september 2023. Er málsmeðferð embættis landlæknis vegna vinnslu þess álits sem er kærð í þessu máli.

Atvik málsins voru með þeim hætti að A leitaði til kæranda á bráðamóttöku HSU […] eftir að kind hafði hlaupið á hné hennar svo að hún hlaut áverka. Við skoðun kæranda á A voru m.a. teknar röntgenmyndir af hnéi hennar. Við skoðun á myndunum kom ekki í ljós brot í hné. Hné A var þó talsvert bólgið og taldi kærandi að um mögulegan liðþófaáverka væri að ræða. Var teygjusokkur settur á hné A og henni ávísað bólgueyðandi lyfjum. Var ákveðið að ef einkenni myndu ekki minnka á næstu tveimur til þremur vikum þá skyldi kvartandi gangast undir segulómskoðun. Degi síðar las röntgenlæknir í Orkuhúsinu út úr myndunum þar sem brot greindist ekki í hnéi A.

A hringdi í HSU rúmum mánuði síðar og tjáði heilbrigðisstarfsmanni að hún væri enn mikið verkjuð í hnénu og óskaði eftir að fá að hitta lækni samdægurs, en hún hafði einnig verið í sambandi við HSU degi áður vegna verkja. Í skoðun læknis á þeim tíma greindist ekki brot heldur. Var ákveðið að kvartandi færi í tölvusneiðmyndatöku eftir helgina til að útiloka brot. Með tölvusneiðmyndarannsókn af vinstra hné A, þremur dögum síðar, kom í ljós brot í hliðlægum hnúa sköflungs.

Um meðferð við brotinu var haft samráð við lækni á bæklunarskurðdeild Landspítala. Kom fram að nýjar röntgenmyndir hefðu verið teknar rúmum mánuði eftir að brotið greindist í eftirlitsferð A á HSU. Var þá góður gróandi í brotinu.

Í niðurstöðu álits embættis landlæknis vegna kvörtunar A á starfsháttum kæranda kom fram að embættið teldi kæranda ekki hafa gert mistök þegar hann greindi ekki brot í hnéi A. Engu að síður hefði kærandi gerst sekur um vangreiningu, vanrækslu og að störfum hans hefði verið ábótavant að öðru leyti þegar A leitaði til hans í umrætt skipti. Þá hefði sjúkraskrárfærsla hans í umrætt skipti ekki verið í samræmi við lög og sú heilbrigðisþjónusta sem hann veitti A ófullnægjandi.

Málsástæður og lagarök kæranda

Kærandi telur að niðurstaða álits landlæknis sem er samsvarandi niðurstöðu óháðs sérfræðings sé sú að kærandi hafi ekki orðið á mistök við veitingu læknisþjónustu til handa kvartanda þegar hann greindi ekki brot á röntgenmyndum sem teknar voru af kvartanda þegar hún leitaði í upphafi til HSU vegna áverka á hné. Þá hafi sú meðferð sem hann veitti A ekki verið röng.

Að öðru leyti mótmælir kærandi niðurstöðum landlæknis í áliti hans. Byggir kærandi á að meðferð hans til handa kvartanda hafi tekið mið af því að beinbrot kom ekki fram á röntgenmynd og skráning í sjúkraskrá hafi miðast við þau atriði sem mestu máli skiptu við læknismeðferð. Að auki hafi óháður sérfræðingur ekki talið að læknismeðferð kæranda til handa A hafi verið röng.

Kærandi telur að embætti landlæknis hafi farið langt út fyrir niðurstöðu óháða sérfræðingsins sér í óhag. Landlæknir hafi komist að þeirri niðurstöðu að um vanrækslu við læknismeðferð hafi verið að ræða sökum ófullnægjandi skráningar í sjúkraskrá. Telur kærandi að ekki sé hægt að álykta sem svo að læknisskoðun hafi verið ábótavant út frá þeirri staðreynd að dagnóta hafi verið stutt. Ekki sé hægt að bera saman skoðun í rauntíma og síðar þegar nánari gögn liggja fyrir.

Þá tekur kærandi fram að það líti út sem svo að embætti landlæknis sé þegar búið að taka ákvörðun um að grípa til eftirlitsúrræða gagnvart honum. Af þeim sökum telji hann alla málsmeðferð embættisins brjóta í bága við gilandi lög um landlækni og lýðheilsu og stjórnsýslulög, nr. 37/1993, sem eigi að gæta hlutleysis og að andmælaréttur sé veittur.

Málsástæður og lagarök embættis landlæknis

Embætti landlæknis tekur fram að rannsókn embættisins vegna kvörtunar A hafi verið tvíþætt. Annars vegar hafi embættið kannað hvort mistök hafi verið gerð í útlestri á röntgenmynd sem tekin var þegar kvartandi leitaði til HSU þann 28. apríl 2020. Hins vegar hafi verið til skoðunar hvort vanræksla hafi átt sér stað í klínísku greiningarferli og meðferð áverkans, eða hvort vanræksla hafi átt sér stað í fyrstu meðferð á HSU þann dag. Embættið hafi komist að því í áliti sínu að ekki hafi verið um mistök að ræða við útlestur röntgenmyndanna sem teknar voru af A í upphafi. Aftur á móti hafi kærandi gerst sekur um vanrækslu og veitt A ófullnægjandi heilbrigðisþjónustu að öðru leyti í umrætt skipti. Þá hafi skráning kæranda í sjúkraskrá A verið ófullnægjandi. Gögn í málinu bendi öll til þess að kærandi hafi gerst sekur um vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu.

Um þann hluta niðurstöðu álits landlæknis sem lýtur að skráningu kæranda í sjúkraskrá bendir embættið á að sjúkraskrárfærsla kæranda hafi verið afar takmörkuð. Yfirlæknir bráðamóttöku HSU hafi talið að skráning kæranda í bráðasjúkraskrá og skoðun hafi verið ábótavant. Þá hafi óháður sérfræðingur gert athugasemdir við skráningu kæranda í sjúkraskrá A og að í henni hafi falist vanræksla.

Þá tekur embættið fram að niðurstaða álitsins sé að öllu leyti í samræmi við umsögn óháðs sérfræðings. Þar að auki bendir embættið á að umsögn óháðs sérfræðings sé ekki bindandi fyrir embættið fari það ekki að öllu leyti eftir umsögn óháða sérfræðingsins.

Að lokum vísar embættið því á bug að hlutleysis og andmælaréttar hafi ekki verið gætt við málsmeðferðina gagnvart kæranda enda hafi þær staðhæfingar kæranda ekki verið rökstuddar. Þar að auki lúti málsástæður kæranda í kæru hans ekki að málsmeðferð embættisins og hafi því ekki þýðingu í kæru á málsmeðferð skv. 6. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Athugasemdir kæranda

Kærandi kveður að embættið sé nú þegar búið að ákveða að grípa til eftirlitsúrræða gagnvart honum þrátt fyrir að máli því sem álitið lýtur að sé lokið hjá embættinu. Telur kærandi að mál þetta verði ekki tekið úr samhengi við önnur kvörtunarmál sem beinst hafi að honum. Að sögn kæranda hafi sjónarmið hans fengið lítið vægi í umfjöllun embættisins og verulega hafi hallað á hlut hans í þeim málsmeðferðum sem hann hefur komið að hjá embættinu. Í áliti embættisins séu dregnar ályktanir um vanrækslu við læknisþjónustu langt umfram það sem efni standi til.

Kærandi mótmælir því jafnframt að athugasemdir hans lúti ekki að málsmeðferð embættisins og vísar til athugasemda sinna auk þess sem fram kemur í kæru. Það samrýmist ekki nútímaviðhorfum í stjórnsýslurétti að sama stjórnvald rannsaki mál og ákveði um íþyngjandi eftirlitsúrræði gagnvart viðkomandi. Af þeim sökum, og vegna afgreiðslu fyrri kvörtunarmála, skorti bæði upp á að virtur sé andmælaréttur og meðalhóf við meðferð málsins hjá embætti landlæknis.

Niðurstaða

Mál þetta lýtur að kvörtun kæranda á málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli samkvæmt 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Lagagrundvöllur

Í II. kafla laga um landlækni og lýðheilsu er fjallað um eftirlit með heilbrigðisþjónustu, en í 12. gr. laganna er kveðið á um kvörtun til landlæknis. Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laganna er heimilt að beina formlegri kvörtun til embættisins vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt 5. mgr. 12. gr. skal landlæknir að jafnaði afla umsagnar frá óháðum sérfræðingi þegar kvörtun lýtur að meintri vanrækslu eða mistökum við sjúkdómsgreiningu eða meðferð. Þá gefur landlæknir út skriflegt álit að lokinni málsmeðferð. Um meðferð kvartana gilda stjórnsýslulög að því leyti sem við getur átt samkvæmt sama ákvæði. Í 6. mgr. 12. gr. laganna er kveðið á um kæruheimild til ráðuneytisins en samkvæmt ákvæðinu er hægt að kæra málsmeðferð embættisins í kvörtunarmáli til ráðherra.

Afmörkun ráðuneytisins

Í máli þessu hefur ráðuneytið til skoðunar hvort að málsmeðferð embættis í kvörtunarmáli sem beindist að kvartanda hafi verið lögum samkvæmt enda verður eingöngu málsmeðferð embættis landlæknis kærð til ráðuneytisins í kvörtunarmálum samkvæmt 12. gr. laganna.

Meðalhóf

Í kæru fjallar kærandi um að brotin hafi verið meðalhófsregla stjórnsýsluréttar við gerð álits embættis landlæknis þegar landlæknir komst að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi gert mistök við meðferð og eftirfylgd sjúklings sem kvartaði til landlæknis. Meðalhófsregla stjórnsýsluréttar er óskráð meginregla sem einnig er lögfest í 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Almennt telst meðalhófsreglan til efnisreglna stjórnsýsluréttar en ekki málsmeðferðarreglna. líkt og áður greinir lýtur athugun ráðuneytisins í tilefni af kæru einungis að málsmeðferð landlæknis en ekki efnislegri niðurstöðu eða beitingu efnisreglna, hafi það ekki áhrif á málsmeðferð. Sá þáttur í kærunni sem lýtur að meðalhófsreglu beinist að því að meðalhófs hafi ekki verið gætt í efnislegri niðurstöðu landlæknis. Ráðuneytið mun því ekki fjalla frekar um þessa málsástæðu eða aðrar þær röksemdir sem lúta að því að efnisleg niðurstaða málsins hafi verið röng.

Eftirlitshlutverk landlæknis

Að mati kæranda telur hann að það samræmist ekki nútímaviðhorfum í stjórnsýslurétti að sama stjórnvald rannsaki mál og ákveði um íþyngjandi eftirlitsúrræði gagnvart viðkomandi. Af þeim sökum og vegna afgreiðslu fyrri kvörtunarmála skorti bæði á að virtur sé andmælaréttur og meðalhóf við meðferð máls hans hjá embætti landlæknis.

Með lögum nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, hefur löggjafinn falið embætti landlæknis það hlutverk að hafa eftirlit með heilbrigðisstofnunum og heilbrigðisstarfsmönnum. Í því felst heimild fyrir embættið að rannsaka mál sem tengjast áðurgreindum aðilum og beita stjórnsýsluviðurlögum ef tilefni er til svo tryggja megi fullnægjandi heilbrigðisþjónustu til handa almenningi. Í stjórnsýsluviðurlögum af því tagi sem embætti landlæknis hefur heimild til að beita felast að meginstefnu til ekki refsikennd viðurlög svo sem meðal annars kemur fram í bók Róberts R. Spanó, Ne bis in idem. Tekur ráðuneytið því ekki undir það með kæranda að lagaumgjörð og verklag embættis landlæknis í málum sem varða heilbrigðisstofnanir og heilbrigðisstarfsmenn samrýmist ekki nútímaviðhorfum í stjórnsýslurétti.

Í máli þessu er til skoðunar hvort málsmeðferð landlæknis í kvörtunarmáli hafi verið í samræmi við stjórnsýslulög og lög um landlækni og lýðheilsu. Kvörtunarmál skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu lýkur með áliti landlæknis, sbr. 5. mgr. ákvæðisins. Í áliti landlæknis felst ekki ákvörðun um eftirlitsúrræði gagnvart heilbrigðisstarfsmanni eða heilbrigðisstofnun sem mál lýtur að. Engu að síður getur niðurstaða úr kvörtunarmáli leitt til stofnunar eftirlitsmáls á grundvelli III. kafla laganna. Getur slíku eftirlitsmáli síðan lokið með töku stjórnvaldsákvörðunar, þ.e. eftirlitsúrræðis úr sama kafla laganna sem, fyrst þá, er kæranleg til ráðherra. Um meðferð eftirlitsmáls sem ekki hefur verið til lykta leitt verður ekki úrskurðað um í máli þessu.

Rannsókn máls og andmælaréttur

Kærandi ber því við að rökstuðningi hans hafi verið gefið lítið sem ekkert vægi í umfjöllun embættis landlæknis í áliti sem beindist að honum og að ekki hafi verið tekið tillit til sjónarmiða hans.

Embætti landlæknis telur að andmælaréttar kæranda hafi verið gætt í hvívetna. Kærandi hafi fengið öll gögn málsins til skoðunar og honum gefið færi á að tjá sig um efni þeirra. Því hafi andmælaréttur kæranda verið virtur til hins ítrasta.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni þess áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða að slíkt sé augljóslega óþarft. Réttur málsaðila til að koma athugasemdum á framfæri stendur í nánum tengslum við þá skyldu embættis landlæknis að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst, sbr. rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í andmælarétti felst að aðili máls, sem til meðferðar er hjá stjórnvaldi, skuli eiga kost á því að tryggja réttindi sín og hagsmuni með því að kynna sér gögn máls og málsástæður er ákvörðun mun byggjast á, leiðrétta fram komnar upplýsingar og koma að frekari upplýsingum um málsatvik áður en stjórnvald tekur ákvörðun í máli hans. Í andmælarétti felst ekki skylda stjórnvalds til að taka til greina það sem fram kemur í máli málsaðila heldur ber stjórnvaldi að taka upplýsta ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er það liður í rannsókn máls að ákveða til hvaða sjónarmiða skuli líta þegar komist er að niðurstöðu hverju sinni. Í máli þessu hefur embætti landlæknis óskað eftir sjónarmiðum kæranda vegna allra gagna og gefið honum færi á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri. Á grundvelli allra fyrirliggjandi gagna, athugasemdum kæranda þ.á m., hefur landlæknir komist að rökstuddri niðurstöðu. Ráðuneytið fær ekki annað séð en að þættir málsins hafi verið nægjanlega upplýstir og málið þ.a.l. rannsakað í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga.

Umsögn óháðs sérfræðings

Kærandi telur að læknismeðferð hans hafi ekki verið röng og kveður að niðurstöður óháða sérfræðingsins beri það einnig með sér. Þá hafi embætti landlæknis vikið frá umsögn óháðs sérfræðings og gengið mun lengra í áliti sínu en tilefni var til á þeim grundvelli einum að skráning hans í sjúkraskrá A vegna meðferðarinnar í umrætt skipti hafi verið í styttri kantinum.

Í áliti embættisins tók landlæknir undir það með óháðum sérfræðingi að mistök hafi ekki átt sér stað í úrlestri kæranda á röntgenmynd sem tekin var af A í upphafi. Landlæknir telur að umsögn óháðs sérfræðings og álit landlæknis beri að öllu leyti saman. Landlækni sé samkvæmt lögum ætlað að leggja sjálfstætt efnislegt mat á mál þrátt fyrir að aflað sé umsagnar óháðs sérfræðings. Hvort sem álit landlæknis er samhljóða umsögn óháðs sérfræðings eða ekki skal niðurstaða þess vera vel rökstudd og í samræmi við gögn og viðeigandi sérfræðiþekkingu. Álit það sem mál þetta lýtur að sé ekki undantekning þar á.

Samkvæmt 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu ber embætti landlæknis að jafnaði að leita umsagnar óháðs sérfræðings. Landlæknir skal þó ávallt leggja sjálfstætt mat á mál, hvort sem umsögn óháðs sérfræðings er til staðar eða ekki. Komist embætti landlæknis að annarri niðurstöðu en óháður sérfræðingur, á grundvelli þeirrar sérþekkingar sem til staðar er hjá embættinu, ber embættinu að rökstyðja niðurstöðu sína með fullnægjandi hætti og með tilvísun í viðeigandi sérþekkingu.

Í niðurstöðu umsagnar óháða sérfræðingsins kemur fram að hann telji að vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu kæranda til A og að vangreining hafi verið á áverkum A. Mistök hafi þó ekki átt sér stað í meðferð við áverkanum, þrátt fyrir að meðferðin hafi ekki miðast við brot í hné. Þar að auki gerði óháði sérfræðingurinn margvíslegar athugasemdir við heilbrigðisþjónustuna í heild sinni. Sjúkraskrárfærsla kæranda í sjúkraskrá A hafi verið ófullnægjandi. Áverkalýsing ónákvæm og skoðun á A ekki nógu og ítarleg. Kærandi hafi ekki starfað eftir góðum læknisvenjum og eftirfylgni hafi átt að vera betri þó læknismeðferð hafi ekki verið röng. Hún hafi samt sem áður ekki miðað að hugsanlegu beinbroti.

Af gögnum málsins má ráða að álit embættis landlæknis er í öllum meginþáttum málsins samhljóða umsögn óháða sérfræðingsins í málinu. Hvað varðar þær athugasemdir landlæknis sem óháði sérfræðingurinn tók ekki til skoðunar þá hafa þær jafnframt verið rökstuddar af hálfu embættisins út frá þeirri sérfræðiþekkingu sem til staðar er innan embættisins. Telur ráðuneytið af þeim sökum að embætti landlæknis hafi uppfyllt þær kröfur sem gerðar eru til rökstuðnings skv. 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, sbr. einnig 22. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu verður ekki fallist á það með kæranda að málsmeðferð embættis landlæknis hafi ekki verið í samræmi við stjórnsýslulög og lög um landlækni og lýðheilsu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Málsmeðferð embættis landlæknis er staðfest.